Anamnèse d'un patient, diagnostic et numérisation

Anamnèse d’un patient, diagnostic et numérisation

L’anamnèse est un facteur clé dans la prise en charge clinique des patients. Le fait de disposer de dossiers médicaux numérisés permet d’inclure des informations sur la santé sans limites, de travailler avec des profils personnalisés et de réaliser des consultations depuis n’importe quel appareil, sans avoir besoin d’espace physique.

Nous analysons ci-dessous l’utilisation et les avantages du travail avec l’anamnèse clinique.

Qu’est-ce que l’anamnèse ?

L’anamnèse est un registre de données cliniques, qui permet aux professionnels de la santé de réaliser des diagnostics de santé.

L’anamnèse ou antécédents médicaux comporte des données personnelles sur chaque patient, ces informations permettent non seulement de refléter l’histoire du patient, mais aussi de faciliter les diagnostics présents sur la base des informations recueillies.

Quelles sont les informations recueillies par l’anamnèse clinique ?

L’histoire clinique est adaptée aux conditions de chaque patient, cependant, il y a une série de données qui sont essentielles dans toutes les histoires médicales.

  • Données personnelles : nom, prénom, numéros d’identification, date de naissance, numéro de téléphone, etc. Chaque dossier d’anamnèse doit être identifié avec toutes les données personnelles du patient qui sont nécessaires pour compléter le profil du patient.
  • Motif de la consultation : Le professionnel de santé procède à une analyse des symptômes perçus par le patient, ainsi qu’à toute information concernant le motif de la consultation.
  • Médicaments et traitements : L’anamnèse comprend également les traitements et les médicaments prescrits au patient, ainsi que leur réaction ultérieure.
  • Histoire : Dans l’anamnèse, nous compilons à la fois les pathologies antérieures du patient, ainsi que les antécédents de santé relatifs aux membres de sa famille qui pourraient être intéressants pour de futurs diagnostics.

Ces quatre sections sont essentielles dans tout profil clinique, mais nous pouvons ajouter tout type d’information susceptible d’intéresser le professionnel de la santé.

L’anamnèse et le processus de diagnostic

L’anamnèse est un principe fondamental pour le diagnostic des maladies chez les patients. En l’absence d’informations historiques, le diagnostic est provisoire et doit comporter des confirmations ultérieures pour garantir l’exactitude du diagnostic initial.

Tant l’examen clinique que les données extraites de l’anamnèse permettent de poser un diagnostic précis et d’établir un traitement approprié.

La consultation et le développement de l’histoire médicale

L’environnement que le patient perçoit lors de la consultation médicale est un facteur clé pour compléter l’anamnèse. Une grande partie des informations sur la santé est reçue par le biais du témoignage du patient lui-même, c’est pourquoi il est essentiel d’offrir un espace privé, basé sur la confiance.

L’entretien clinique comprend quatre phases essentielles pour obtenir les informations nécessaires :

  • Préparation : L’environnement que le patient trouve lors de la consultation doit être adapté. La préparation préalable comprend l’étude de l’histoire du patient et la préparation de l’espace.
  • Réception : Le premier contact est également important en termes de confiance perçue par le patient.
  • Développement : Le patient doit se sentir à l’aise tout au long de l’entretien, pendant que nous enregistrons ses réactions et ses réponses.
  • Clôture : L’anamnèse et la consultation se terminent par une conclusion et les prochaines étapes du traitement.

Confidentialité du contenu de l’anamnèse

L’une des conditions de base d’un dossier médical est qu’il doit être privé, et donc que seuls le patient, le professionnel de santé et, dans le cas des mineurs, le tuteur légal peuvent avoir accès à son contenu.

Les documents analogiques, c’est-à-dire ceux qui sont stockés sur papier, ont besoin d’un espace approprié pour garantir leur intégrité et empêcher l’accès de personnes non autorisées. Les anamnèses numérisées établissent une série de conditions lors de l’octroi des autorisations, elles sont donc plus sûres et respectent les lois qui régissent la protection des données, à condition de disposer d’un support de stockage adéquat.

Tant le droit espagnol que le droit européen établissent une série d’impératifs visant à protéger la vie privée des patients. Comme nous l’analyserons plus loin, les dossiers médicaux numérisés sont plus aptes à garantir la sécurité en cas d’éventuelles consultations non autorisées.

La numérisation des documents

Le processus de numérisation des documents permet de stocker des informations confidentielles dans le nuage, en établissant des méthodes d’accès et de sauvegarde sécurisées pour protéger les informations contre les attaques et autres menaces.

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